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1166-DICER1相关儿童甲状腺肿瘤伴滤泡及桑葚样生长：一例不按教科书生长的肿瘤

摘要

DICER1综合征相关甲状腺病变包括多灶性增生性及良性肿瘤性增生（滤泡结节性病变），其特征性表现为大滤泡和/或滤泡内向心性乳头状生长模式，常伴萎缩及退化性改变。此外还包括具有中间型细胞核的高分化甲状腺癌（部分病例可合并高级别区域，呈"瘤中瘤"模式）及低分化癌。本文首次报道一例11岁女性患儿的包裹性滤泡细胞甲状腺肿瘤，该患儿同时存在滤泡结节性病变及DICER1 p.(Tyr1357fs18)种系致病性变异。肿瘤的滤泡成分可见胶质及圆形核肿瘤细胞，伴频发染色质空亮、重叠（无核沟或假包涵体，属中间型细胞核）。可见散在核分裂象，但无肿瘤坏死、浸润或血管侵犯。桑葚样结构无角化。滤泡区域TTF1/NKX2、PAX8、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、甲状腺过氧化物酶（thyroperoxidase,TPO）、CKAE1/AE3、34bE12、CK19及波形蛋白阳性，而桑葚样成分表达CKAE1/AE3、CK19、CD10及CDX2。β-catenin异常（核/浆）表达仅见于桑葚样结构。Ki67增殖指数在滤泡成分为21%，桑葚样区域<1%。除DICER1 p.(Tyr1357fs18)种系变异外，肿瘤中还检出DICER1 p.(Asp1910Tyr)及CTNNB1 p.(Thr41Ala)体细胞致癌变异。这种"伴滤泡及桑葚样生长的DICER1相关儿童甲状腺肿瘤"拓展了DICER1相关甲状腺病变谱系。间接提示：本肿瘤中仅WNT/β-catenin通路激活区域（桑葚样结构）缺失滤泡标志物的现象，可解释筛状桑葚样甲状腺癌中滤泡分化的缺失。对伴随甲状腺结节（滤泡结节性病变）的补充研究证实了DICER1种系变异及DICER1 p.(Asp1709Gly)、p.(Asp1810Val)变异共存。

引言

DICER1综合征与DICER1基因杂合种系致病性变异导致的一系列特征性肿瘤及发育异常相关。位于14q32染色体的DICER1基因编码RNase III内切核糖核酸酶，是microRNA生物合成的关键分子。RNase IIIb结构域突变的DICER1会导致5p microRNA加工异常，造成5p:3p microRNA比例失衡，加之基因表达协同失调，共同促进肿瘤发生。在DICER1相关肿瘤组织学谱系中，甲状腺滤泡结节性病变（TFND）是最常见的病变之一。除TFND外，儿童及青少年期还可发生与DICER1种系突变相关的分化型甲状腺癌和低分化甲状腺癌，而成人型甲状腺母细胞瘤通常与DICER1体细胞突变相关。DICER1综合征背景下，甲状腺病变常具备系列组织病理学特征：如伴大滤泡生长模式及乳头状内折的滤泡腺瘤、萎缩和/或退化性改变、以及可能提示DICER1综合征的中间型细胞核。

本文首次报道一例伴滤泡及桑葚样生长模式的包裹性滤泡细胞甲状腺肿瘤，患者为DICER1种系突变女童。该肿瘤拓宽了DICER1相关甲状腺肿瘤的疾病谱。这种伴滤泡及桑葚样生长的DICER1相关儿童甲状腺肿瘤的形态学、免疫组化及分子特征，也为儿童甲状腺肿瘤及筛状桑葚样甲状腺癌的发病机制提供了新见解。

材料与方法

病例资料

一名11岁女童因多发甲状腺结节接受右叶切除术以完成甲状腺全切。其姐姐曾因松果体母细胞瘤接受治疗并确诊DICER1综合征后，该患者通过基因筛查被确认罹患DICER1综合征。随访超声检查后实施左叶切除术，病理诊断为"可能与DICER1突变相关的综合征性优势增生结节"。首次手术9个月后，因残余甲状腺叶出现多个增大结节完成全切术。基于肿瘤无侵袭性特征，未实施放射性碘治疗。患者接受激素替代治疗并定期监测（包括血清甲状腺球蛋白水平），第二次术后17个月随访状况良好，未见其他异常。

病理学与免疫组化分析

右叶切除标本经中性磷酸盐缓冲10%福尔马林固定后石蜡包埋。对4μm厚石蜡切片行苏木精-伊红染色；免疫组化采用过氧化物酶标记葡聚糖聚合物（Dako EnVision Peroxidase/DAB；丹麦Dako公司）显色系统，以3,3'-二氨基联苯胺为显色底物，所用一抗主要特性见表1。

激光捕获显微切割

采用激光捕获显微切割技术（LCM）从苏木精染色的FFPE组织切片中分离以下细胞群：（1）主结节（含滤泡与桑葚样结构区域）；（2）桑葚样结构；（3）一个大滤泡甲状腺腺瘤；（4）"正常"甲状腺组织。使用配备倒置显微镜（Axio Observer.Z1）、电动载物台及紫外激光的PALM MicroBeam系统（德国Zeiss公司），通过PALM RoboSoftware 4.2版（Zeiss）控制操作（详见Garrido-Gil等）。在40倍物镜及AxioCam Icc相机（Zeiss）辅助下明场显微镜观察定位主结节混合区域及其他细胞群，经软件界面勾选轮廓后通过激光脉冲微切割并弹射至Zeiss粘附型微量管盖中。捕获细胞群裂解后保存于-80℃待检。

遗传学分析

对LCM获取的FFPE组织细胞群DNA进行全外显子测序（WES）。DNA提取采用QIAamp DNA FFPE Advanced试剂盒（德国Qiagen公司）。WES建库使用KAPA HyperPrep Kit（罗氏测序解决方案公司），靶向捕获采用KAPA HyperExome v2（罗氏公司）并按KAPA HyperCap操作流程进行。外显子文库在NovaSeq 6000（美国Illumina公司）平台进行2×100 bp双端测序。序列比对基于人类参考基因组GRCh38（Illumina DRAGEN v4.3.13软件），以正常甲状腺组织作为对照进行肿瘤特异性变异分析。外显子分析聚焦于经典WNT/β-连环蛋白通路相关基因（APC[NM_000038.6]、AXIN1[NM_003502.4]、AXIN2[NM_004655.4]、CTNNB1[NM_001904.4]）、DICER1[NM_177438.3]及其他甲状腺滤泡肿瘤相关基因（BRAF[NM_004333.6]、NRAS[NM_002524.5]、KRAS[NM_033360.4]、HRAS[NM_176795.5]、EIF1AX[NM_001412.4]、PTEN[NM_000314.8]、TERT[NM_198253.3]、PI3KCA[NM_006218.4]、KMT2C[NM_170606.3]、KMT2D[NM_003482.4]、CHEK2[NM_007194.4]、ATM[NM_000051.4]、TP53[NM_000546.6]）。遗传变异描述遵循人类基因组变异学会（HGVS）标准（https://varnomen.hgvs.org/），致病性分类依据体细胞肿瘤变异标准。

结果

病理学与免疫组化特征

甲状腺叶切除标本显示一个直径15mm的实性包裹性优势结节，以及多个最大径9mm的非包裹性腺瘤样结节（图1）。组织学上，主结节由纤细纤维带包绕、界限清晰，呈现滤泡与桑葚样混合生长模式（图2）。滤泡结构区域占优势（约60%），由含胶质的均一滤泡组成，其体积小于非病变甲状腺滤泡。滤泡成分的细胞呈立方形，核圆形，常见染色质空亮及重叠，但无核沟或假包涵体（中间型细胞核）（图2、3）。桑葚样成分约占肿瘤细胞总量的40%，这些桑葚体（鳞状漩涡）弥漫分布于肿瘤中，偶见融合。桑葚体呈圆形或卵圆形，无角化，部分细胞核显示特征性染色质空亮（图2、3）。滤泡成分中可见散在核分裂象，但未见肿瘤坏死、浸润或血管侵犯。

其余甲状腺实质由界限清楚或部分包裹的相似结节占据，呈大滤泡生长模式，滤泡内充满胶质并见短小乳头状突起（图1、4）。细胞立方形，核特征与主包裹性结节一致，包括中间型细胞核（图4B、D）。其中一个结节可见囊性变（图4A）。未见显著核分裂活性、坏死、浸润或血管侵犯，亦无甲状腺炎证据。

免疫组化主要结果见表1。包裹性结节的滤泡成分表达甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶、TTF1、PAX8、CKAE1/AE3、34bE12、CK19（弱）及波形蛋白，Ki67增殖指数21%（图3）。桑葚样成分不表达甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶及波形蛋白，散在细胞TTF1与PAX8阳性，弥漫表达CKAE1/AE3、CK19、CD10及CDX2，Ki67指数<1%（图3、5）。β-catenin在肿瘤滤泡细胞呈膜表达，而在桑葚样成分显示强核/浆共表达模式（图3G、H）。其余甲状腺结节甲状腺球蛋白阳性而降钙素阴性。

遗传学特征

突变研究结果见图1。在"正常"甲状腺组织（变异等位基因频率[VAF]：51%）、主结节（VAF：50%）及甲状腺腺瘤（VAF：52%）中均检出相同DICER1（c.4068_4069delGT，p.Tyr1357fs18）种系致病性变异。除该变异外，主结节中还发现DICER1 c.5428G>T p.(Asp1810Tyr)（VAF：32%）体细胞致癌变异及CTNNB1 c.121A>G p.(Thr41Ala)（VAF：23%）体细胞致癌变异。对大滤泡腺瘤的补充研究证实存在DICER1 c.4068_4069delGT p.(Tyr1357fs18)种系变异，以及DICER1 c.5126A>G p.(Asp1709Gly)（VAF：19%）和c.5429A>T p.(Asp1810Val)（VAF：11%）两个体细胞变异。主结节、甲状腺腺瘤及"正常"甲状腺样本中均未检出APC、AXIN1、AXIN2、BRAF、NRAS、HRAS、KRAS、EIF1AX、PTEN、TERT、PI3KCA、KMT2C、KMT2D、CHEK2、ATM和TP53基因变异。因DNA数量及质量不足，未对桑葚样成分进行特异性分子研究。

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图1. 伴滤泡及桑葚样生长的DICER1相关儿童甲状腺肿瘤。甲状腺切片低倍镜显示多个结节（上图）及滤泡-桑葚样生长肿瘤（下图）。组织学正常甲状腺组织（右）检出的DICER1 p.(Tyr1357fs*18)种系突变在腺瘤样结节及滤泡-桑葚样肿瘤中均被证实（下图）。腺瘤样结节另检出DICER1 p.(Asp1709Gly)和p.(Asp1810Val)突变，而滤泡-桑葚样肿瘤则存在DICER1 p.(Asp1810Tyr)及CTNNB1 p.(Thr41Ala)突变。

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图2. 伴滤泡及桑葚样生长的DICER1相关儿童甲状腺肿瘤。肿瘤由纤细纤维包膜界定（A），由滤泡与桑葚样结构混合组成（A-C）。

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滤泡结构占优势，内含胶质，被覆细胞核重叠且染色质空亮（B,C）。桑葚样结构无角化（C）。

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图3 伴滤泡及桑葚样生长的DICER1相关儿童甲状腺肿瘤。桑葚样结构散在分布于滤泡间（A,B）。

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滤泡结构表达甲状腺球蛋白TG（C）

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过氧化物酶TPO（D）

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TTF1（E）

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PAX8（F），而桑葚样成分不表达甲状腺球蛋白TG与过氧化物酶TPO，仅少数散在细胞TTF1/PAX8阳性（E,F）。

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与滤泡成分的膜表达模式相反，桑葚体呈现β-catenin强核/浆共表达（G,H）。

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图4 DICER1相关甲状腺滤泡结节性病变。两个增生性结节（A,C）以大滤泡结构为主伴乳头状突起。高倍镜显示核重叠及空亮核（B,D）。

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图5 伴滤泡及桑葚样生长的DICER1相关儿童甲状腺肿瘤。CKAE1/AE3在滤泡与桑葚成分均弥漫阳性（A），而CD10（B）与CDX2（C）仅表达于桑葚样结构。Ki67高增殖指数（21%）局限于肿瘤滤泡成分（D）。

讨论

迄今为止，DICER1种系致病性变异相关甲状腺病变谱系包括甲状腺滤泡结节性病变（TFND）、分化型甲状腺癌（部分病例可合并高级别区域呈"瘤中瘤"模式）及低分化甲状腺癌（PDTC）。DICER1综合征中，TFND表现为多发性、双侧性、界限清楚的滤泡细胞结节性增生，常呈大滤泡和/或乳头状结构（称为乳头状增生或乳头状腺瘤）。多数恶性肿瘤为高分化型，主要报道为甲状腺乳头状癌滤泡亚型（PTC）及微浸润型滤泡癌（FTC）。但由于这些病变常具有中间型细胞核特征，难以按RAS样或BRAF样模式分类，因此有学者提出根据是否伴浸润性特征分别命名为"DICER1相关高分化甲状腺癌/肿瘤"。采用都灵共识诊断标准，该综合征中也有PDTC报道。值得注意的是，若肿瘤包膜下区域或结节外出现厚壁玻璃样缺血性间质（萎缩性改变），或结节外甲状腺存在扩张大滤泡聚集（退化性改变），可提示DICER1体细胞和/或种系变异可能。

甲状腺母细胞瘤是由（1）原始甲状腺上皮（甲状腺球蛋白/TTF1/PAX8阳性）、（2）SALL-4阳性小细胞胚基成分及（3）α-SMA/Desmin/myogenin阳性梭形细胞间质组成的三相性胚胎性高级别肿瘤，但与遗传性DICER1综合征无关，而和DICER1体细胞突变相关。

本病例甲状腺呈现DICER1综合征典型改变，包括TFND伴部分结节以大滤泡结构为主（含囊性变及比例不等的乳头形成）。组织学正常甲状腺组织、TFND结节之一及主结节均证实存在DICER1种系突变。其他研究也显示TFND结节可伴不同DICER1体细胞突变。

据我们所知，本文首次报道了一种具有特殊滤泡-桑椹体混合生长模式的甲状腺肿瘤，拓展了DICER1综合征相关甲状腺病变的谱系。本肿瘤中，滤泡成分的腔隙内可见胶质，周围细胞核虽呈现透明化及重叠等特征，但不足以诊断乳头状癌（PTC）。这些"中间型"核特征（沿用Sobrinho-Simoes团队提出的术语）与既往报道的DICER1相关肿瘤一致，反映了其非RAS/BRAF驱动的发病机制。除DICER1 p.(Tyr1357fs*18)种系突变外，该肿瘤还存在DICER1 p.(Asp1910Tyr)致病性体细胞突变。滤泡区表达甲状腺球蛋白（Tg）、甲状腺过氧化物酶（TPO）、TTF1和PAX8，支持滤泡上皮分化；而桑椹体结构的意义值得探讨。这种鳞样非角化的桑椹体成分仅在周边孤立细胞中表达TTF1/PAX8，不表达其他滤泡标志物，但呈现CD10/CDX2阳性及β-catenin核浆强阳性。在甲状腺肿瘤中，筛状桑椹体型甲状腺癌（Cribriform morular thyroid carcinoma，CMTC）具有相似免疫表型的桑椹体结构，但类似结构也见于肺低度恶性胎儿型腺癌、胰母细胞瘤、某些结直肠腺瘤/癌以及子宫内膜样癌和卵巢癌。这些肿瘤均属于CD10阳性桑椹体肿瘤家族，共同特征是WNT/β-catenin信号通路异常。本肿瘤除DICER1种系/体细胞突变外，还存在CTNNB1 p.(Thr41Ala)体细胞突变，这从分子层面支持其与CD10阳性桑椹体肿瘤家族的病理发生关联。

CMTC是一种具有特殊组织学构型、因WNT/β-catenin通路持续激活导致β-catenin核浆强阳性的肿瘤。CMTC通常与家族性腺瘤性息肉病相关，也可散发。其特征性表现为筛状、滤泡状、乳头状、梁状和实性生长方式的复杂混合，伴桑椹体结构。虽然CMTC的滤泡/腺样结构（及其他构型）缺乏胶质且Tg/PAX8阴性，但本例的滤泡成分可见胶质并表达这些标志物。CMTC的组织发生尚存争议，有学者基于滤泡标志物阴性及桑椹体CD5/角蛋白5阳性，提出其可能起源于胸腺/鳃后体。我们团队则认为其本质为滤泡上皮起源，并将CMTC缺乏滤泡分化的现象归因于WNT/β-catenin通路激活。WNT/β-catenin信号是肠道干细胞的关键调控因子，公认该通路通过转录因子CDX2激活可显著上调结肠基因表达。CMTC中所有肿瘤细胞均呈现β-catenin核浆阳性而Tg阴性，而本例β-catenin核浆阳性区域与Tg表达区相互排斥，这一现象恰好支持我们关于CMTC滤泡起源的假说。家族性或散发性CMTC中WNT/β-catenin通路的持续激活可由该通路不同组分的变异解释；但本例中该通路激活（β-catenin核浆阳性）仅局限于散在分布的桑椹体成分，这一现象令人费解。除DICER1种系/体细胞突变外，我们在该肿瘤中还检出CTNNB1基因致病突变，这可以解释桑椹体结构中WNT/β-catenin通路的激活。遗憾的是，我们未能从桑椹体中获取足量DNA进行特异性分子分析。这一局限性使得我们无法通过更深入的分子研究来理解表型/遗传关联，特别是在DICER1相关甲状腺肿瘤中WNT/β-catenin诱导分化的背景下。

多数肺低级别胎儿型腺癌（WDFA）表现为β-catenin核阳性及CTNNB1体细胞突变，但CTNNB1与DICER1突变共存的情况罕见。然而与本例相似的是，曾报道一例16岁女性WDFA患者同时存在CTNNB1/DICER1突变，该患者有TFND病史、卵巢支持-间质细胞瘤及家族性DICER1综合征。

这种DICER1相关儿童甲状腺肿瘤虽具有滤泡-桑椹体生长方式，但缺乏恶性滤泡细胞肿瘤的典型特征：其为包膜完整的肿瘤，无浸润证据，未见坏死，核异型性不足以诊断PTC。本例中核分裂象及高Ki67指数可能更多反映儿童发育期甲状腺的增殖状态，而非肿瘤侵袭性。包括DICER1相关非浸润性甲状腺肿瘤在内，单纯Ki67指数似乎不影响儿童甲状腺肿瘤预后。因此针对低分化癌（PDTC）的诊断，部分学者对都灵标准在儿童群体的适用性提出质疑。最后需说明，虽然该肿瘤无恶性证据，但作为单发病例尚无法明确其预后。

综上，我们首次报道一例11岁女性患儿的包裹性滤泡细胞来源甲状腺肿瘤，表现为滤泡-桑椹体混合生长模式。患者合并甲状腺滤泡结节性病变及DICER1 p.(Tyr1357fs18)种系突变。滤泡区Tg阳性，桑椹体成分CD10/CDX2阳性，β-catenin异常（核浆）表达仅见于桑椹体结构。除DICER1 p.(Tyr1357fs18)种系突变外，还检出DICER1 p.(Asp1910Tyr)和CTNNB1 p.(Thr41Ala)体细胞致病突变。这一特殊肿瘤拓展了DICER1相关甲状腺病变的谱系，并间接建立了与CMTC的发病学联系。

Cameselle-Teijeiro JM, Verma S, Penn A, Sethuraman C, Amendoeira I, Garrido-Gil P, Labandeira-García JL, Sobrino B, Ruíz-Ponte C, Sobrinho-Simões M. DICER1-Related Pediatric Thyroid Neoplasm with Follicular and Morular Growth: A Tumor that Did Not Read the Textbook. Endocr Pathol. 2025 Sep 2;36(1):31. doi: 10.1007/s12022-025-09874-z. PMID: 40892116; PMCID: PMC12405300.

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